№ _____ «_____» ________ 202_ г.
номер и дата регистрации заявления

приказ № _____
от «____» ______________ 202_ г.
«О предоставлении
компенсации платы, взымаемой
с родителей (законных
представителей) за присмотр и
уход за детьми

заведующему
МКДОУ «Детский сад № 19«Тополёк»
Шевелёвой Олесе Валерьевне
от
Фамилия __________________________________
Имя _______________ Отчество ______________,
проживающего (щей) по
адресу:____________________________________
__________________________________________
Телефон __________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу предоставить мне компенсацию платы, взимаемой с родителей (законных
представителей) за присмотр и уход за детьми, за ребенка
____________________________________________________________________________________,
(Ф.И.О., возраст ребенка, СНИЛС ребенка)

зарегистрированного по адресу _________________________________________________________,
(полный адрес)

проживающего по адресу ______________________________________________________________,
(полный адрес)

контактный телефон __________________________________________________________________,
Постановлением Правительства Свердловской области от 30.05.2019 N 319-ПП с 1 января 2021
года в абзаце третьем слова «путем перечисления компенсации на счет в кредитной организации»
будут заменены словами «через кредитную организацию с использованием Единой социальной
карты»
путем перечисления компенсации на счет в кредитной организации
_____________________________________________________________________________________________.
(указать наименование кредитной организации и номер счета)

О наступлении обстоятельств, влекущих изменение размера или
прекращение выплаты компенсации платы, взимаемой с родителей (законных представителей) за
присмотр и уход за детьми, обязуюсь сообщить.
Прилагаемые документы:
1. Справка о среднедушевом доходе семьи ______________________________________________
2. Справка о составе семьи____________________________________________________________
3. Копия паспорта родителя (лицевая, прописка, дети) ____________________________________
4. Копия свидетельства о рождении всех детей __________________________________________
5. Копия СНИЛС родителя____________________________________________________________
6. Копия лицевого счета_______________________________________________________________
«_____» ______________20___г.

____________________________
(Подпись заявителя)

Я, __________________________________________________________________________________,
(Ф.И.О.родители (законного предаставителя))

даю согласие на использование и обработку моих персональных данных с целью предоставления
компенсации в соответствии с требованиями законодательства Российской Федерации, включая
сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование,
перечу (предоставление), обезличивание, блокирование, удаление и уничтожение, в следующем
объёме:
1) фамилия, имя, отчество (при наличии);
2) дата рождения;
3) место рождения;
4) СНИЛС;
5) контактный телефон;
6) данные паспорта (серия, номер, дата выдачи, кем выдан) или иного документа,
удостоверяющего личность;
7) адрес места жительства;
8) информация о выплаченных суммах компенсации;
9) реквизиты банковского счета;
10) сведения о среднедушевом доходе семьи.
Настоящее согласие на обработку персональных данных действуем с момента подписания
данного заявления на срок: бессрочно.
Отзыв настоящего согласия в случаях, предусмотренных
Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных
данных", осуществляется на основании моего заявления.
"___" _________ 20__ г.

_________/___________________/
(подпись)