№ _____ «_____» ________ 20__ г.
номер и дата регистрации заявления
приказ № _____
от «____» ______________ 20__ г.
«О приеме в МКДОУ «Детский
сад № 19 «Тополёк» на обучение
по образовательным
программам дошкольного
образования
Заведующий
МКДОУ «Детский сад № 19«Тополёк»
Шевелёвой Олесе Валерьевне
от
Фамилия __________________________________
Имя _______________ Отчество ______________,
проживающего (щей) по
адресу:____________________________________
__________________________________________
Телефон __________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу Вас принять в МКДОУ «Детский сад № 19 «Тополёк» моего ребенка
____________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество ребенка)
«____» ______________ 20___ года рождения, место рождения _______________________,
свидетельство о рождении ребенка: серия______ номер __________, выдано____________
_____________________________________________________________________________
Адрес регистрации ребенка: _____________________________________________________
Адрес проживания ребенка: _____________________________________________________
Сведения о родителях (законных представителях) ребенка:
Ф.И.О. матери _________________________________________________________________
Контактный телефон, e-mail: ____________________________________________________
Адрес места жительства: ________________________________________________________
Ф.И.О. отца ___________________________________________________________________
Контактный
телефон,
e-mail:
_____________________________________________________
Адрес места жительства: ________________________________________________________
Прошу организовать воспитание и обучение по образовательным программам
дошкольного образования на __________________________________________ языке,
(язык образования, родной язык из числа языков народов Российской Федерации, в том числе русский язык как родной.)
в группе _________общеразвивающей___________ направленности.
(указать направленность группы)
Режим пребывания сокращенного (8-10 часов) дня.
Желаемая дата приема на обучение: __________________.
Вид заявления ____________________________________.
(первичное, перевод)
Право на льготы _________________________________________________.
(да/нет, указать наличие)
Ребенок нуждается в обучении по адаптированной образовательной программе
дошкольного образования, либо в создании специальных условий для организации
обучения и воспитания ребенка-инвалида в соответствии с индивидуальной программой
реабилитации инвалида _______________________________________________.
(да/нет)
К заявлению прилагаю следующие документы:
1. _____________________________________________________________;
2. _____________________________________________________________;
3. _____________________________________________________________.
_______________
(дата)
_____________
(подпись)
С Уставом, лицензией на осуществление образовательной деятельности,
образовательными программами, и другими документами, регламентирующими
организацию и осуществление образовательной деятельности, права и обязанности
обучающихся, с постановлением о закреплении территорий, информацией о сроках
приема документов ознакомлен(а). Достоверность и полноту указанных сведений
подтверждаю.
_______________
(дата)
_____________
(подпись)
В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных
данных» даю своё согласие на обработку моих и моего ребенка персональных данных,
указанных в заявлении, а также их передачу в электронной форме по открытым каналам
связи сети Интернет в государственные и муниципальные органы и долгосрочное
использование в целях предоставления образовательной услуги согласно действующего
законодательства. Настоящее согласие может быть отозвано мной в письменной форме и
действует до даты подачи мной заявления об отзыве С порядком подачи заявления в
электронном виде ознакомлен(а).
Согласие на обработку персональных данных действует на период обучения
субъекта персональных данных в образовательной организации и до истечения срока
хранения личного дела либо до его отзыва.
_____________
(дата)
_______________
(подпись)
Расписку в получении документов, содержащую информацию о регистрационном номере
заявления о приёме ребёнка в образовательную организацию, о перечне представленных
документов, заверенную подписью должностного лица, ответственного за приём документов, и
печатью получил(а) «____» ___________ 20____ года
____________
(подпись)
______________________
(Ф. И. О.)
ДОКУМЕНТ ПОДПИСАН
ЭЛЕКТРОННОЙ ПОДПИСЬЮ
СВЕДЕНИЯ О СЕРТИФИКАТЕ ЭП
Сертификат
Владелец
Действителен
603332450510203670830559428146817986133868575794
ШЕВЕЛЁВА ОЛЕСЯ ВАЛЕРЬЕВНА
С 31.03.2022 по 31.03.2023
