Заведующему МКДОУ «Детский сад № 19 «Тополёк»
Шевелёвой Олесе Валерьевне
От ______________________________________________
(Ф.И.О. родителя (законного представителя)

_________________________________________________

проживающего ___________________________________
_________________________________________________
(адрес регистрации, адрес проживания)

_________________________________________________
(паспортные данные)

_________________________________________________
(СНИЛС)

ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу предоставить мне компенсацию платы, взимаемой с родителей (законных
представителей) за присмотр и уход за детьми, за ребенка
____________________________________________________________________________________,
(Ф.И.О., возраст ребенка, СНИЛС ребенка)

зарегистрированного по адресу _________________________________________________________,
(полный адрес)

проживающего по адресу ______________________________________________________________,
(полный адрес)

контактный телефон __________________________________________________________________,
Постановлением Правительства Свердловской области от 30.05.2019 N 319-ПП с 1 января 2021 года в
абзаце третьем слова «путем перечисления компенсации на счет в кредитной организации» будут
заменены словами «через кредитную организацию с использованием Единой социальной карты»
путем перечисления компенсации на счет в кредитной организации
_____________________________________________________________________________________________.
(указать наименование кредитной организации и номер счета)

О наступлении обстоятельств, влекущих изменение размера или
прекращение выплаты компенсации платы, взимаемой с родителей (законных представителей) за
присмотр и уход за детьми, обязуюсь сообщить.
Прилагаемые документы:
1. Справка о среднедушевом доходе семьи _________________________________________________
2. Справка о составе семьи_______________________________________________________________
3. Копия паспорта родителя (лицевая, прописка, дети) _______________________________________
4. Копия свидетельства о рождении всех детей _____________________________________________
5. Копия СНИЛС родителя______________________________________________________________
6. Копия лицевого счета________________________________________________________________
«_____» ______________20___г.

____________________________
(Подпись заявителя)

Я, ___________________________________________________________________________________,
(Ф.И.О.родители (законного предаставителя))

даю согласие на использование и обработку моих персональных данных с целью предоставления
компенсации в соответствии с требованиями законодательства Российской Федерации, включая сбор,

систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, перечу
(предоставление), обезличивание, блокирование, удаление и уничтожение, в следующем объёме:
1) фамилия, имя, отчество (при наличии);
2) дата рождения;
3) место рождения;
4) СНИЛС;
5) контактный телефон;
6) данные паспорта (серия, номер, дата выдачи, кем выдан) или иного документа, удостоверяющего
личность;
7) адрес места жительства;
8) информация о выплаченных суммах компенсации;
9) реквизиты банковского счета;
10) сведения о среднедушевом доходе семьи.
Настоящее согласие на обработку персональных данных действуем с момента подписания
данного заявления на срок: бессрочно.
Отзыв настоящего согласия в случаях, предусмотренных
Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных
данных", осуществляется на основании моего заявления.
"___" _________ 20__ г.

_________/_____________/
(подпись)